本杰明•罗伯茨
副总裁，利用率管理
汤姆·科尔(TK): 当发生车祸时, 亚博真人官方版APP在与多个供应商协调解决索赔问题时经常面临挑战. 在新泽西尤其如此, 哪个有严格的要求，每个亚博真人官方版APP都需要满足.
讨论这个问题, 并提供亚博真人官方版APP, 是本·罗伯茨, 副总统, Genex的应用综述.
本,欢迎.
本·罗伯茨: 谢谢你邀请我，汤姆.
TK: So, 当我们看新泽西和第一方汽车索赔时, 这个行业面临的主要问题是什么?
BR: So, 新泽西的汽车索赔及其处理方式实际上源于1998年通过的这项法案. 汽车保险成本降低法案(AICRA)已经实施了很长时间, 从那以后就没有更新过.
So, 我们要处理的是1998年出台的法规, 出现的挑战主要集中在索赔管理流程的演变上, 以及在过去的25年里，临床治疗是如何发展的.
所以, 大家可以想象, 根据本法管理索赔的工具和思想, 与我们今天如何管理它们相比, 变化很大吗. 所以, 《亚博真人官方版APP》的一个重要组成部分要求亚博真人官方版APP支付汽车伤害索赔的医疗费用.
So, 新泽西州所做的是建立一个人身伤害保护覆盖条款，要求所有的汽车保险政策都包括医疗费用，如果有人在车祸中受伤. 根据AICRA的规定, 它特别指出，这些医疗费用必须是合理和必要的. 我们花了很多时间来确定什么是合理和必要的医疗费用.
所以, 新泽西州所做的是，他们为亚博真人官方版APP制定了一些要求，以更好地管理索赔，并确保医疗费用是合理和必要的. 这个过程很大程度上被称为决策点审查.
TK: 我明白，其中一个挑战是在这个领域有足够的供应商来实现这些目标. 是这样吗??
BR: 是的. So, 当我们想到在新泽西提供服务的供应商时, 你有医院里的医生. 和, 当然，有很多人可以访问这些个人提供商, 《亚博真人官方版APP》要求每个亚博真人官方版APP向州政府提交一份决策点审查计划. 这意味着它要求他们向州政府提交一份计划，说明他们将如何解决出现的医疗问题, 以及他们将如何处理索赔.
So, 其中一个挑战是有足够的供应商为亚博真人官方版APP提供与这些计划相关的服务. 随着时间的推移, 这个领域一直在进行整合，人们认为这是一个非常具有挑战性和困难的过程.
So, 一直缺乏想要进入这个领域的新供应商, 这无疑给亚博真人官方版APP带来了挑战，他们没有太多的选择来提供服务，以解决新泽西州汽车责任索赔中的医疗问题.
TK: So, 在与服务合作时，公司应该寻找哪些主要因素来帮助填补这些提供商的空白?
BR: So, 我们在汽车责任领域看到的一件大事是有些公司专注于这些索赔的临床方面, 哪个是重要的组成部分. 但是在索赔过程中也有一个管理方面的问题. So, 最大的挑战之一是，员工必须在两个不同的世界中穿行，一个是临床，一个是行政.
该领域存在的一大机遇是在临床端和流程的管理或计费端之间创建更好的集成点，以更好地简化从一个系统到另一个系统的数据. 减少索赔堆栈时间和管理数据流的工作量, 以及提高整体精度和质量.
我们的目标是在我们批准临床治疗的过程中, 我们希望确保这些批准能够迅速进入账单审查和计费流程，以确保账单及时支付, 申诉和纠纷更少了. 只是为了确保在整个索赔过程中有一致的数据流与这些汽车责任索赔的医疗方面有关.
TK: 现在Enlyte正在这个领域扮演更重要的角色. Enlyte提供什么样的亚博真人官方版APP可以帮助客户实现这些目标?
BR: 这是Enlyte的全部事业. Enlyte从Genex的临床角度出发, 考文垂拥有供应商网络的视角, 米切尔从软件的角度出发——把这三件事结合在一起就创造了一个完整的亚博真人官方版APP.
从本质上讲，我们所做的是利用我们在管理护理领域的深厚专业知识. 自AICRA成立以来，我们一直在新泽西州开展临床服务, 不管是我们的案件经理, 我们的独立医疗检查医师, 我们的同行评议医生…
但是米切尔的组合, Genex, 考文垂所做的一切使我们能够更好地将临床业务与账单业务结合起来. 所以现在, 我们所做的是创建一个亚博真人官方版APP，无缝连接临床工作人员正在做的工作，并将其推送到账单审核软件系统，以便更快地对账单进行裁决, 减少错误, 减少对法案的上诉.
和, 最终, 在临床方面和行政方面之间有一个无摩擦的过程，以允许索赔理算员和索赔工作人员专注于索赔的其他方面，而不是医疗或临床性质.
TK: 这是目前新泽西提供的一种独特的方法吗?
BR: 是的, 正如我提到的, 对执行这些服务的提供商和供应商合作伙伴的访问是有限的，因为在这个领域中只有少数这些提供商. 亚博真人官方版APP使用同一家供应商提供所有临床服务以及管理和计费服务的情况并不常见.
所以, 这是一个独特的观点，因为我们已经创建了软件和技术连接点，这样客户或亚博真人官方版APP就不必自己去创建这些连接点. 他们不需要开发技术. 我们解除了他们试图整合不同系统的负担. 我们已经为他们做了这些工作，这确实是独特的价值主张. 技术集成与临床专业知识相结合, 而且在这个过程中不需要依赖任何第三方.
Genex有我们的病例经理, 我们的同行评审医生和我们的独立医疗检查员在同一个软件应用程序中无缝地工作，以提供我们的决策点评审计划所需的临床服务, 这也是亚博真人官方版APP需要的.
通过一个公司在一个系统中完成所有的工作监督和控制临床审查过程的所有部分, 我们可以加快周转时间. 我们可以加快临床审查过程中产生的高质量结果.
然后, 这一切都转化并推动了法案审查过程, 实时实现端到端质量的建立, 总体吞吐量也比我们在这个领域的其他提供商要快.
TK: 在新泽西提供服务的亚博真人官方版APP期望从这样的项目中得到什么样的结果呢?
BR: So, 您将从这种集成的端到端亚博真人官方版APP中看到的结果之一是，我们能够将数据可视化，并向您展示从头到尾索赔发生的情况.
能够从临床的角度准确地看到这些声明的状态, 而且从账单和索赔成本的角度来看. 所以，你可以从整体上看.
你还可以看到理赔人员处理这些事情所需的时间减少了. 他们不需要发送多封邮件. 他们不需要发送多个转诊或跟踪正在发生的各种临床活动.
我们处理这个问题，以便索赔人员可以简单地将索赔提交给我们, 或者主治医生可以直接向我们提交治疗方案请求. 我们能够从头到尾独立处理这些问题，而无需与索赔人员接触, 最终减少他们处理这些索赔的工作量.
TK: 您提到亚博真人官方版APP的一个关键组成部分是决策点审查过程. 你能告诉我们这是怎么回事吗?
BR: 是的. 新泽西的一个独特之处在于他们对每个亚博真人官方版APP都提出了要求, 与银行和保险部门合作, 一个关于他们如何处理这些出现的医疗问题的计划.
这个计划有两个组成部分. 一个是决策点审查过程. 该州已经明确规定，某些损伤——颈部和脊柱损伤——必须遵循明确的护理路径进行治疗. 决策点审查计划决定了亚博真人官方版APP如何在整个过程中帮助索赔. 和, 为我们工作的Genex护士, 他们是临床资源，帮助那些受伤的人度过这个过程.
但是决策点评审计划的第二个组成部分与预认证有关. So, 在决策点评审计划下, 亚博真人官方版APP可以列出他们认为需要预先认证的医疗. 亚博真人官方版APP可以根据自己的喜好提供长短不等的清单.
和, 如果他们有一个需要预认证的项目列表，会发生什么呢, 当向提供者和索赔人提出索赔时，就会对其进行审查. 治疗请求需要由治疗医师提交给亚博真人官方版APP的决策点审查伙伴进行审查.
这样做的目的是让携带者确定治疗是否符合医学上的最佳实践, 以证据为基础的指导方针, 以及运营商标准. 如果它能坚持下去, 决策点审查过程将批准治疗和治疗计划. 而且该提供者不需要提交额外的预认证请求, 但它并不总是得到认可.
有时可能会对治疗计划进行修改, 或者是否认, 或者是索赔问题, 而且需要进行独立的医学检查. 这是决策点审查计划的二级临床过程.
你有确定的损伤类型的决策点审查-脊柱和颈部损伤-然后你有更多的选择治疗，需要根据每个承运人的个人预认证计划进行预认证. Genex提供这些临床服务来支持我们的亚博真人官方版APP做出决定, 执行他们的决策点评审计划.
TK: 所以，拥有你可以调用的临床成分，在这个领域是独一无二的?
BR: 好吧, 所有决策点审查计划和决策点审查供应商合作伙伴都有临床成分，这取决于法规的性质和决策点审查计划的定义方式. 这些临床人员确实包括护理人员和医生，他们要么进行独立的医学检查，要么进行同行评议.
Genex的独特之处在于我们在太空中的时间长度. 我们的病例管理团队和医生团队自AICRA成立以来一直在新泽西工作. So, 我们提供护士评估, 病例管理, 独立体检, 同行评议升级. 所有这些临床服务都是Genex业务实践的核心. 所以, 而所有的决策点审查计划都需要临床资源, 我们的方法有些独特，因为我们在一个屋檐下拥有所有这些资源.
TK: 谢谢,本. 我们很快会在另一期播客中回来. 到那时候，谢谢收听.
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